Интервью с гинекологом: “Родители так рады, когда им говоришь: «У вас все хорошо»”

Услуги и цены

Гинекология - тонкая и деликатная сфера медицины, требующая особого доверия между врачом и пациенткой. В интервью опытный доктор — гинеколог, акушер-гинеколог, врач УЗИ “Клиники 9” Асланова-Брожуско Яна Талисмановна делится советами по уходу за женским здоровьем, отвечает на самые частые и интимные вопросы.

В интервью поговорили про допплерометрию, вагинальные чаши, контрацепцию, скрининги, профилактику заболеваний. Яна Талисмановна также делится своим опытом и дает профессиональные рекомендации.

Оглавление:

• Что такое допплерометрия?
• Допплерометрию всегда делают на скринингах, либо только по показаниям?
• Расскажите про вагинальные чаши.
• Что такое пластыри как метод контрацепции?
• Как работают импланты?
• Влияют ли методы контрацепции отрицательно на организм?
• Какие конкретно нужно пройти обследования, чтобы врач назначил контрацепцию?
• Можно ли подобрать такой контрацептив, чтобы он еще сократил менструальные выделения?
• Молочные железы можно обследовать у гинеколога или обязательно у маммолога?
• Есть ли пациенты, которые вам особенно запомнились?
• Патологии плода могут сами по себе пройти? Или просто на первом скрининге всё неоднозначно?
• Как спать во время беременности?

Что такое допплерометрия?

Допплерометрия – это один из методов ультразвуковой диагностики, который заключается в оценке скоростных показателей в системе кровообращения. Основан на эффекте Допплера, который заключается в регистрации ультразвуковых колебаний, отраженных от движущихся частиц, принятых пьезоэлементами датчика и преображённых в виде скоростных кривых. В медицине эффект Допплера в основном применяют для определения скорости движения крови. 

Допплерометрия проводится в первом, во втором и в третьем триместре.

В первом триместре – исследование пульсационных индексов маточных артерий. В последующем данные значения вносятся в программу расчета рисков. В совокупности вместе с индивидуальными показателями (рост, вес, АД, анамнез) женщины, данными анамнеза, данными биохимического исследования крови, данными УЗИ рассчитывается индивидуальный риск развития преэклампсии во время беременности. (патологическое состояние, возникающее во второй половине беременности, характеризуется артериальной гипертензией, отеками, протеинурией). В отдельных случаях для уточнения состояния плода может использоваться определение кровотока в венозном протоке.

Во втором триместре уже можно оценить внутриутробное состоянии плода. То есть, определяется допплерометрия маточных артерий и артерий пуповины. Допплерометрия артерий пуповины показывает функциональное состояние плодово-плацентарного кровотока, а правая и левая маточные артерии — маточно-плацентарного кровотока.

В третьем триместре в дополнение к допплерометрическим показателям артерий пуповины и маточных артерий исследуют показатели в средней мозговой артерии.

Важное значение допплерография имеет в диагностике выраженности гемолитической болезни плода.

В настоящее время из неинвазивных тестов в качестве основного критерия для определения выраженности гемолитической болезни плода используют показатели максимальной систолической скорости кровотока в средней мозговой артерии, полученные при помощи ультразвуковых приборов, основанных на эффекте Допплера.

Также еще по среднемозговым артериям определяют состояние плодов при монохориальных двойнях (имеющих одну плаценту) и моноамниотических (имеющие один и тот же амниотический мешок). То есть, когда один из плодов получает больше питания (плод-реципиент), чем другой (донор). Если мы видим, что состояние одного плода постепенно ухудшается, то тоже проводим допплерометрию, чтобы определить, кто из плодов страдает. При таких нарушениях проводят специальную лазерную коагуляцию артерий плаценты, чтобы кровоток был в равной степени распределен между плодами.

Допплерометрию всегда делают на скринингах, либо только по показаниям?

По приказу 1130Н в первом скрининге – да, проводят допплерометрию правой и левой маточных артерий, а также определение кровотока в венозном протоке.

Второй скрининг проводится без доплеровского исследования, измеряют только частоту сердечных сокращений.

Третий скрининг по приказу 1130Н упразднен. Но поскольку акушеры-гинекологи заинтересованы в том, чтобы оценить состояние плода, даже несмотря на приказ, все равно проводят доплеровское исследование, поскольку оно очень информативно.

Сочетание допплерометрии и нарушений состояния плода по кардиомонитору – по КТГ – не одно и то же. Допплерометрия – это один метод исследования, а как дополнение, можно проводить КТГ.

То есть, признаки внутриутробной гипоксии, можно установить по результатам оценки среднемозговой артерии и в артериях пуповины - то, что непосредственно кровоснабжает организм плода.

И изменения показателя на КТГ не могут нам дать достоверного значения, есть ли у плода нарушения, насколько он страдает, и есть ли необходимость в срочном родоразрешении.

При нарушениях плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока при помощи исследований показателей допплерометрии можно оценить динамику. То есть в этом случае можно определить, насколько эффективен курс лечения. В некоторых случаях для оценки кровотоков проводят исследования даже через каждые три дня. Если есть признаки критических изменений кровотоков, пролонгирование беременности может ухудшить состояние плода, что требует срочного родоразрешения. Но вряд ли сознательный акушер-гинеколог будет доводить до такого состояния.

То есть, можно увидеть какие-то отклонения и патологии и вовремя принять меры?

Да. Суть в том, что допплерометрия – очень приемлемый и достаточно информативный метод исследования. Информативность состоит в том, что всегда можно узнать, насколько хорошо себя чувствует плод внутриутробно у матери, есть ли у него какие-либо признаки гипоксии и нарушений кровотока. И, соответственно, акушеры-гинекологи могут назначать терапию и методы лечения, основываясь на данных допплера и заключений о наличии гемодинамических изменений (движение крови по сосудам). Если есть незначительные изменения – гинеколог корректирует лечение. Если у женщины критические кровотоки, тогда уже в интересах матери и плода родоразрешение по факту.

Расскажите про вагинальные чаши. Вредны ли они?

Вагинальные чаши были впервые изобретены в 1930-х годах. Потом был период, когда они не были особо популярны. А сейчас в последнее время женщины стали достаточно широко их использовать. Есть ряд преимуществ и ряд минусов при использовании вагинальных чаш.

Плюсы:

1. Экономия. Вагинальные чаши стоят недорого, но их можно использовать в течение долгого времени. Некоторые производители даже дают гарантию до десяти лет на использование материала.
2. Чаша сделана из экологически чистых продуктов, в основном из силиконовых гипоаллергенных материалов, и она не оставляет после себя никакого мусора, в отличие от прокладок или тампонов. Чашу просто обрабатывают и используют в следующий раз.
3. Третье преимущество для тех, кто привык к тампонам. При использовании тампонов при мочеиспускании на ниточку может попасть моча, а с чашей, соответственно, такого нет.

Минусы:

Нужно обязательно соблюдать правила введения чаши для того, чтобы она не вызывала дискомфорт и не было протеков. То есть чаша должна быть установлена правильно. С этим могут возникнуть некоторые затруднения, здесь нужен навык. Также чашу нужно периодически стерилизовать после менструального цикла и хранить в отдельном контейнере.

Как правильно промывать менструальную чашу?

Промывают чашу обычной проточной водой, а потом ее можно обработать антисептиком. Например, хлогексидином. И потом можно заново использовать. Промежуток использования – 5-7 дней в течение менструального цикла. После цикла чашу нужно стерилизовать и сохранить в закрытом контейнере до следующего менструального цикла.

Гинеколог может подсказать, как правильно вводить менструальную чашу?

Да, конечно. Гинеколог может подсказать и положение, как лучше вводить, и размер чаши. После введения она не должна ощущаться, не должно быть дискомфортно, не должно быть ощущения инородного тела во влагалище. Также к каждой менструальной чаше обычно есть инструкция.

То есть, чаши бывают разного размера?

Да. Есть размеры большие, рассчитанные на женщин, которые рожали естественным путем. Также после тридцати лет у некоторых женщин есть признаки опущения или слабости передней стенки влагалища. В этом случае также подойдут большие чаши. Влагалище более узкое у молодых девушек, у тех, кто не рожал, или рожал путем кесарева сечения. Для них размеры существуют более маленькие. То есть, подбор – это тоже очень важно.

Также размер зависит от обильности менструации. Женщина сама может определить, какой ей нужен объем. Есть более маленькие - до 20 миллилитров и более емкие – до 50 миллилитров. То есть, тем женщинам, которые менструируют обильно, можно порекомендовать чаши с большим объемом, чтобы не заставлять ее каждые два часа ходить менять эту чашу, и чтобы емкость была достаточной для сбора менструальных выделений.

А те, кто не рожал или девственницы?

Девственницам чаши нельзя. Те, кто не рожал, но живущие половой жизнью – им можно маленькие чаши. То есть, малых размеров. У девственниц, конечно, ограниченные методы использования средств гигиены. И чаши им не рекомендуются.

А тампоны им можно?

Тампоны – тоже большой вопрос. Их нужно вовремя менять и правильно вводить. Можно травмировать девственную плеву тампоном, даже если он маленький и предназначен для девственниц. Тут от девочки, зависит, как она будет его вводить.

Тот же принцип – не должно чувствоваться?

Да. Принцип такой же, что ей должно быть комфортно. Не должно быть ощущения, что что-то инородное во влагалище, и не должно быть дискомфорта.

Что такое пластыри как метод контрацепции?

Пластыри – это гормональные системы, которые наклеиваются в область живота или бедра, то есть, там, где больше подкожно-жировой клетчатки. Большая часть гормонов, которая находится в этом пластыре, будет через кожу проникать в подкожно-жировую клетчатку, рассасываться по мелким кровяным сосудам и проникать внутрь организма. Гормональная защита происходит спустя двое суток после наклеивания.

Как работают импланты?

Во внутреннюю поверхность плеча вводится маленькая система, которая тоже каждый день выделяет в кровоток определенную дозировку гормонов, и, соответственно, женщина через 24 – 72 часа тоже защищена от нежелательной беременности.

Влияют ли методы контрацепции отрицательно на организм?

Смотря какой и для кого. Если у женщины высокие риски тромбообразования, или у нее в анамнезе онкологические заболевания груди или яичников, или нарушение обмена в печени – хронические жировые гепатозы или гепатиты с формированием цирроза – в таких случаях женщинам, конечно, не назначают гормоны. Потому что это опасно в плане тромбозов, формирования тромбов, вплоть до летального исхода, так как тромбы могут сформироваться в глубоких венах и в итоге привести к закупорке важных сосудов в голове или в сердце.

Поэтому всегда нужно выбирать и индивидуально подходить к выбору контрацепции. Для таких женщин приемлемо назначение комбинированного орального контрацептива, либо имплантов или пластырей, или введение гормонального кольца во влагалище. То есть, тут все индивидуально. Никогда не бывает всем по шаблону одно и то же. Всем можно разве что презервативы.

А спирали можно всем?

Нет, спирали тоже всем нельзя. Если есть патология эндометрия, лучше ее не ставить. Если патология шейки матки или дисплазия в анамнезе – не ставить до тех пор, пока болезнь не будет вылечена.

При выборе гормональных контрацептивов тоже всегда взвешивают «за» и «против». Насколько это было бы приемлемо и насколько это не привело бы к каким-то рискам и последствиям. То есть, к формированию тромбозов, нарушению кровотока, вследствие тромбообразования, к нарушению обмена веществ и пр.

Какие конкретно нужно пройти обследования, чтобы врач назначил контрацепцию?

1. Первичный прием гинеколога, то есть, осмотр органов малого таза;
2. Ультразвуковое исследование, чтобы исключить патологию эндометрия, патологию яичников и патологию матки, то есть, миометрию.
3. Анализ крови на свертываемость - коагулограмму. Наличие факторов повышенного риска тромбоза тоже играет немаловажную роль.
4. Биохимический анализ крови, чтобы знать уровень обмена веществ в печени – в частности, общий белок, билирубины – прямой и непрямой, холестерины и липопротеины высокой и низкой плотности.
5. Также желательно при первичном приеме гинеколога уже пройти обследования на онкоцитологию - то есть, знать свой статус. Конечно, при наличии, отклонений – дисплазии, лучше воздержаться от гормональной контрацепции, чтобы не спровоцировать больший риск ее развития.
6. Обязательно нужно обследовать молочные железы. Это должно быть либо ультразвуковое обследование молочных желез женщинам до 39 лет, или рентген-маммография – от 39 лет и выше. Если преобладает больше жировой ткани в молочной железе, то есть смысл проходить и УЗИ, и маммографию в раннем возрасте, то есть, до 39 лет.

В более возрастных категориях ультразвук идет по показаниям – если по рентгену-маммографии есть какие-то особенности, то нужно досматривать по УЗИ. То есть, мы обязательно исключаем онкологические или предраковые заболевания молочных желез и органов малого таза.

Сопутствующие заболевания и сопутствующий анамнез тоже очень важны. Допустим, если женщина пришла уже после 40 и желает контрацепцию, но при этом страдает артериальной гипертензией, тут также необходимо, чтобы она была осмотрена кардиологом или доктором-терапевтом со стабилизацией своего артериального давления на фоне приема гипотензивных препаратов. То есть, даже при наличии каких-либо хронических заболеваний, состояние должно быть стабилизировано, если это касается не гинеколога, а доктора-терапевта.

И уже после, с исключением всех возможных онкологических процессов или нарушений гемостаза, то есть, склонности к тромбозу, можно приступить к назначению контрацептива.

Можно ли подобрать такой контрацептив, чтобы он еще сократил менструальные выделения?

Все женщины хотят сразу, чтобы и месячные были короткие, и контрацепция хорошая, но такой эффект, бывает, не сразу достигается. Иногда не получается с первого раза подобрать идеальный препарат, а некоторые из них тяжело переносятся. Иногда менструация становится более скудная, но длительная и мажущая. И это не считается патологией, не является причиной замены препарата. Возможно, организм еще не адаптировался и нужно немножко подождать. Должно пройти время, чтобы организм привык к гормонам извне. А действие контрацептива начинает работать практически сразу, на вторые-третьи сутки.

В качестве регулятора менструального цикла назначают оральные контрацептивы. Но тут, конечно, есть некоторые нюансы, так как препарат тоже нужно подбирать в соответствии с ситуацией. Если, например, женщина склонна к отекам, или у нее повышенный гирсутизм (лишняя волосатость), то назначаются КОКи с определенным компонентом по прогестерону.

Если женщина просто хочет регулировать менструальный цикл, то подбираются совершенно другие комбинированные оральные контрацептивы. То есть, подбор контрацепции должен быть очень индивидуальным, персонализированным. Нужно все взвесить, чтобы понять, насколько будет эффективна та или иная контрацепция и не приведет ли она к каким-либо последствиям.

Молочные железы можно обследовать у гинеколога или обязательно у маммолога?

Можно обследовать у гинеколога, владеющего навыками ультразвуковой диагностики. И, соответственно, если есть какие-либо узловые или очаговые образования, то это уже прерогатива онколога-маммолога. Маммолог тоже дает консультации по диффузным изменениям. Но есть специалисты, которые могут включать в себя как врача онколога-маммолога, так и врача ультразвуковой диагностики, либо, допустим, с переподготовкой на рентгенолога. Соответственно, такому врачу проще всего. Он провел исследование и сразу видит всю картину. А гинеколог, владеющий УЗИ, может посмотреть молочные железы и определить образования. После этого всегда следуют на консультацию к маммологу – к узкому специалисту, который занимается, непосредственно, молочными железами.

Есть ли пациенты, которые вам особенно запомнились?

Пациентов много. Есть, конечно, люди, которые остаются в памяти надолго, чуть ли не до цвета глаз, и даже ситуацию помнишь. Но это, конечно, все связано с родзалом. Наверно, потому что там экстренные ситуации, а не амбулаторные условия. Там, где больше стресса, где больше переживаний и эмоций, там, конечно, всегда больше в памяти остаются и пациенты.

Также запоминаются и сложные, неприятные ситуации. Например, когда сообщаешь пациентам о пороках развития плода. Их, конечно, не хочется запоминать, ведь очень тяжело говорить об этом маме и папе, что у «вашего малыша что-то не так», потому что это шок для обоих. Они эту беременность хотели, они ее планировали. Ведь все очень сильно хотят здоровых деток. И всегда такие пары приходят очень напряженные на второй скрининг. И я потом сама очень радуюсь, если обнаруживаю, что патологий больше нет. И родители потом так с радостью выдыхают, когда им говоришь: «У вас все хорошо».

Патологии плода могут сами по себе пройти? Или просто на первом скрининге всё неоднозначно?

Бывают патологии неоднозначно заметны, бывает, что формируется уже со временем. То есть, на первом скрининге можно что-то не увидеть не потому, что врач неправильно смотрел, а потому что с развитием организма у плода формируются органы, они становятся больше, у них незначительно меняется расположение, появляется больший обзор новых структур. И, соответственно, врач уже владеет большей информацией, уже смотрит на организм в целом – не каждый отдельный орган, а соотношение – как органы расположены, правильно ли, смотрит их анатомию, даже их функцию.

То есть, наличие, например, дефекта, или подозрение на аноректальные атрезии (это когда у малыша могут быть проблемы со стулом) - это можно увидеть только на втором скрининге. Или проблема с желудком – его наполняемость смущает – значит, атрезия пищевода. Это тоже на втором скрининге в большей степени заметно. В первом, конечно, тоже можно увидеть желудок. Но бывает так, что во время исследования желудок может проявиться незначительно. То есть, невозможно отследить – наполнился он или нет. Это тоже такое заболевание или вид состояния, даже у плода, которое требует внимания.

Как спать во время беременности?

Как удобно. Можно лежать на спине, на животе, закинув ногу, хоть вверх головой. Самое главное — высыпаться. Но после 20-ой недели на животе спать не рекомендуется, чтобы своим весом не давить на матку, и не вызвать тем самым ее тонус. Но плод таким образом придавить нельзя.

Спасибо Вам за развернутые ответы!

Благодарю за вопросы. Надеюсь, эта информация поможет многим женщинам.